Лимфома желудка: Первичная желудочная лимфома (MALT-тип и агрессивные формы) (Руководство 2026)

Лимфома желудка (первичная желудочная лимфома) — злокачественное новообразование лимфоидной ткани в стенке желудка. Это самый частый экстранодальный вариант неходжкинской лимфомы ЖКТ (30–40% всех экстранодальных лимфом). Основные типы:

- MALT-лимфома (мукозо-ассоциированная лимфоидная ткань, маргинальной зоны) — ~50–70% случаев, низкозлокачественная, медленно прогрессирующая

- Диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома (DLBCL) — агрессивная форма, ~30–40%

В 90%+ случаев MALT-лимфома желудка ассоциирована с хронической инфекцией Helicobacter pylori — бактерия вызывает длительное воспаление, приводящее к лимфомогенезу.

По данным 2025–2026 годов (ESMO, NCCN, GLOBOCAN), заболеваемость стабильна или слегка растёт; 5-летняя выживаемость при ранних стадиях MALT → 95%+, при DLBCL → 60–80% с современным лечением.

Симптомы

На ранних стадиях часто бессимптомно или маскируется под хронический гастрит/язву. При прогрессе:

- Боли/дискомфорт в эпигастрии (ноющие, не связанные с едой)

- Тошнота, рвота (иногда с кровью), изжога, отрыжка

- Потеря аппетита, необъяснимая потеря веса

- Вздутие, чувство переполнения после еды

- Скрытые/явные кровотечения (анемия, мелена)

- Редко: В-симптомы (лихорадка, ночная потливость, лимфаденопатия)

Симптомы неспецифичны — часто путают с раком желудка или язвой!

Факторы риска

- Хроническая инфекция H. pylori (основной триггер для MALT)

- Аутоиммунные заболевания (например, тиреоидит Хашимото, но реже для желудка)

- Хронический гастрит, атрофия слизистой

- Иммуносупрессия (ВИЧ, трансплантации)

- Генетические факторы (транслокация t(11;18) — предиктор резистентности к эрадикации)

Диагностика (2026 стандарты)

- ЭГДС (гастроскопия) с множественными биопсиями (gold standard) — утолщенные складки, язвы, инфильтраты, полипы

- Эндоскопическое УЗИ (EUS) — глубина инвазии, поражение лимфоузлов

- КТ/МРТ/ПЭТ-КТ брюшной полости, грудной клетки — стадирование

- Тесты на H. pylori (гистология, уреазный тест, дыхательный тест, анализ кала)

- Иммуногистохимия — CD20+, CD79a+, Bcl-2+; для MALT — лимфоэпителиальные поражения

- Молекулярные тесты — t(11;18), API2-MALT1 (прогноз резистентности)

- Биопсия костного мозга — при подозрении на диссеминацию

Стадирование: Lugano (модифицированное) — IE (локализованная), IIE (регионарные узлы), IV (диссеминированная).

Лечение (2026 актуальные рекомендации ESMO/NCCN)

Лечение зависит от типа, стадии, H. pylori-статуса и генетики:

- MALT-лимфома, H. pylori-положительная, ранние стадии (I–IIE) → первая линия: эрадикация H. pylori (тройная/квадро-терапия 14 дней, bismuth-based или vonoprazan). Ремиссия в 70–90% случаев! Контроль эндоскопией + биопсией через 3–6–12 мес.

- При резистентности или t(11;18) → лучевая терапия (низкие дозы 24–30 Гр, отличный ответ) или ритуксимаб (± химия)

- H. pylori-негативная MALT или продвинутые стадии → ритуксимаб + химия (R-CVP, R-бендамустин) или лучевая

- DLBCL (агрессивная) → R-CHOP (ритуксимаб + циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон) ± лучевая; хирургия редко (только при осложнениях — кровотечение, перфорация)

- Хирургия (гастрэктомия) — устарела как первичное лечение, только при осложнениях

Прогноз

- MALT-лимфома ранних стадий → отличный (95%+ 5-летняя выживаемость, часто полное излечение после эрадикации)

- Агрессивные формы (DLBCL) → хороший при ранней диагностике, но хуже при диссеминации

- Рецидивы редки при MALT, но требуют мониторинга (риск вторичного рака желудка повышен!)